Principais Causas e Tratamentos para Vertigem

O termo “vertigem” refere-se a um sintoma (achado subjetivo, uma vez que o paciente relata para o médico o que está sentindo) marcado por uma sensação de que o paciente está “rodando” ou “girando” ou que os objetos que o cercam estão “rodando”, geralmente acompanhada de náuseas, vômitos e outros sintomas. 

Muitas vezes os indivíduos relatam uma sensação de “desequilíbrio” ou “tontura”, como se estivessem “balançando” em um “barco em alto-mar”.

É comum os pacientes descreveram a vertigem como “desmaios”, sensação de “quase desmaios”, sensação de “cabeça vazia ou leve”, escurecimentos na visão, dentre inúmeras descrições.

Como existe uma grande confusão entre todos esses termos, é necessária uma boa anamnese para a caracterização do sintoma vertiginoso, uma vez que não possuem o mesmo significado clínico.

Quando o paciente relata que ele está “girando” denominamos de vertigem subjetiva e quando ele percebe que os objetos estão “girando”, chamamos de vertigem objetiva.

Vertigem é uma das queixas mais comuns em pacientes adultos, sendo que aproximadamente 40 % das pessoas irão sentir esse sintoma pelo menos uma vez na vida.

É ligeiramente mais comum nas mulheres, quando comparadas com os homens e aumenta a frequência de ocorrência à medida que as pessoas envelhecem.

Como podemos classificar a vertigem?

Podemos classificar a vertigem em dois grandes grupos:

1. Periférica (são aquelas que afetam o sistema vestibular periférico, como o labirinto), geralmente não associadas a lesões do sistema nervoso central (cérebro);
2. Central (são aquelas associadas a uma alteração no sistema vestibular central, geralmente com uma causa subjacente, como tumor cerebral, esclerose múltipla, uso de medicamentos e acidente vascular cerebral-AVC).

• Felizmente, o primeiro grupo representa a maioria dos casos.
• As vertigens periféricas são patologias nas quais o quadro clínico é marcado principalmente pela sensação rotatória, sendo o principal sintoma e, em alguns casos, o único. Nesse tipo de doença habitualmente a história clínica e o exame físico não encontram sinais/sintomas compatíveis com lesões do sistema nervoso central, e sim, outros sintomas acompanhantes como movimentos anormais dos olhos (chamados de nistagmo), náuseas, vômitos, palidez, aumento da frequência cardíaca, aumento da salivação, dificuldade para caminhar ou manter-se em pé e com desvio da marcha (do corpo) para um lado quando o paciente caminha.
• As vertigens centrais são doenças que podem cursar com vertigem, porém, geralmente esse sintoma está acompanhado de outros sinais/sintomas compatíveis com lesões do sistema nervoso central. A maioria dos casos apresentará alterações na história clínica e ao exame físico. Em alguns casos está indicada a solicitação de exames complementares, como tomografia de crânio, ressonância magnética e punção lombar (para a coleta de líquido cefalorraquidiano).

O que causa a vertigem?

Para que um ser humano mantenha-se em pé e possa caminhar, é necessário o pleno funcionamento de basicamente 4 sistemas:

1. Sistema vestibular: responsável por captar informações sobre a posição do corpo, posição da cabeça, aceleração desses segmentos no espaço (movimentos do corpo), sincronizar os movimentos dos olhos com a cabeça (para focar a visão nos objetos) e levá-las ao sistema nervoso central (para que ele possa interpretar todas essas informações vindas da periferia e tomar decisões, como mudar ou não a posição do corpo);
2. Sistema proprioceptivo: responsável por captar informações sobre a posição do corpo no espaço, a posição das articulações (joelhos e tornozelos, por exemplo), a posição dos músculos em relação às articulações e levá-las ao sistema nervoso central (p. ex. para que ele possa interpretar todas essas informações vindas da periferia e tomar decisões, como corrigir a altura dos passos, para que o paciente possa sentir melhor o chão e mudar a posição das articulações para um movimento mais coordenado);
3. Sistema visual: responsável por captar informações visuais (p. ex. tamanho dos objetos, posição deles no espaço, cor e profundidade) e levá-las ao sistema nervoso central (para que ele possa interpretá-las e tomar decisões, como desviar-se de um objeto no chão para evitar uma queda ou traumatismo);
4. Sistema cardiovascular: responsável, no caso do equilíbrio, de fazer as alterações necessárias no número de batimentos cardíacos e na pressão arterial sistêmica para manter o indivíduo de pé ou para que ele possa caminhar normalmente.

*Caso um desses sistemas não funcione adequadamente, pode resultar em sintomas vertiginosos, sobretudo se o sistema vestibular for afetado.

Quais são as estruturas que compõem o sistema vestibular?

O sistema vestibular é composto por estruturas periféricas (como o labirinto, o nervo vestibular e os núcleos vestibulares) e por estruturas centrais, como o cerebelo (estrutura responsável por coordenar os movimentos voluntários e involuntários), tálamo (estrutura responsável em receber informações do meio externo/interno e leva-las ao córtex cerebral para que o indivíduo possa tomar consciência delas) e córtex cerebral vestibular (estrutura que interpreta as informações vindas do sistema vestibular periférico). Dessa forma, integram basicamente as sensações de equilíbrio estático (ficar e permanecer em pé) e dinâmico (caminhar ou correr).

Quais são as doenças mais comuns que resultam em vertigem periférica?

Tabela 1: patologias mais comuns que resultam em vertigem periférica

Patologias		Correlações Clínicas
1	LABIRINTITE AGUDA	Inflamação do labirinto, geralmente ocasionada por infecções virais ou bacterianas. Cursa com vertigem persistente, duração de horas a dias, associada a náuseas, vômitos, dificuldade para caminhar e manter-se em pé, além de zumbido e alterações auditivas
2	NEURONITE VESTIBULAR AGUDA	Inflamação do nervo vestibular, geralmente ocasionada por infecções virais; quadro semelhante ao da labirintite aguda, exceto pela ausência dos sintomas auditivos como zumbido e dificuldade para escutar.
3	VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)	Doença que cursa com episódios rápidos (segundos a minutos) de vertigem, com náuseas e vômitos intensos, dificuldade para caminhar e manter-se em pé, com piora dos sintomas à movimentação da cabeça e mudança da posição do corpo na cama. Afeta mais pessoas idosas e mulheres.
4	DOENÇA DE MENIÉRE	Doença que cursa com episódios repetidos de vertigem (duração de minutos a horas), com náuseas e vômitos, sensação de ouvido “cheio”, tinido (zumbido) e dificuldade para ouvir.
5	FÍSTULA PERILINFÁTICA	Doença que cursa com graus variados de perda auditiva, zumbido, vertigem e perda auditiva, geralmente de início súbito (p. ex. após traumatismo craniano, trauma acústico por estimulo sonoro intenso ou mudança de altitude em viagens de avião) ou até mesmo de origem espontânea.
6	MIGRANEA (ENXAQUECA) VESTIBULAR	Tipo especial de enxaqueca que cursa com vertigem de forma importante, apresentando sintomas de vertigem periférica e central, em proporções que variam entre os pacientes.
7	MEDICAÇÕES	Algumas medicações podem levar a lesões do sistema vestibular periférico, resultando em vertigem. Exemplos: antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina) e anticonvulsivantes (fenitoína).

Quais são as doenças mais comuns que resultam em vertigem central?

Tabela 2: patologias mais comuns que resultam em vertigem central

Patologias		Correlações Clínicas
1	ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL	Tanto o acidente vascular cerebral isquêmico quanto o hemorrágico podem cursar com vertigem, a depender da localização e do tamanho das lesões.
2	TUMORES DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR	Tumores que afetam a região do ângulo ponto-cerebelar (delicada região entre o cerebelo e a ponte, no sistema nervoso central) podem resultar em vertigem e outros sinais/sintomas como fraqueza de um lado do corpo ou paralisia da face. Exemplos de tumores: schwannoma vestibular, glioma e meduloblastoma.
3	ESCLEROSE MÚLTIPLA	A esclerose múltipla é uma frequente causa de vertigem central em mulheres jovens, cursando geralmente com outros sintomas/sinais de acometimento de sistema nervoso central (incoordenação, paralisia de um ou mais membros, alteração de sensibilidade e da capacidade de evacuar ou da micção).
4	MIGRANEA (ENXAQUECA) VESTIBULAR	Tipo especial de enxaqueca que cursa com vertigem de forma importante, apresentando sintomas de vertigem periférica e central, em proporções que variam entre os pacientes.
5	MEDICAÇÕES	Algumas medicações podem levar a lesões do sistema vestibular central, resultando em vertigem. Exemplos: antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina) e anticonvulsivantes (fenitoína).

Como se diferencia as vertigens centrais das periféricas?

O melhor método de se diagnosticar a vertigem é a realização de uma boa anamnese (história clínica) aliada a um exame físico minucioso. Vejamos as diferenças:

Tabela 3: características clínicas das vertigens centrais e periféricas

Características		Periféricas	Centrais
1	VERTIGEM	-Intensa -Rotatória	Menos Intensa e por vezes não rotatória
2	CAPACIDADE DE FICAR EM PÉ E ANDAR	Afetada	Pode estar afetada
3	NÁUSEAS E VÔMITOS	-Presentes -Intensos	-Podem estar presentes -Geralmente não intensos
4	NÍVEL DE CONSCIÊNCIA	Normal	Pode estar afetado, chegando até o Coma em alguns casos (AVC e Tumor)
5	OUTROS SINTOMAS: CARACTERÍSTICAS DE ALARME* -fraqueza -dificuldade para enxergar e engolir -dor de cabeça intensa -visão dupla -dificuldade para falar -dificuldade para sentir um lado do corpo	Ausentes (exceto dor de cabeça leve)	Podem estar presentes em combinações e intensidades variáveis (depende da localização e tamanho das lesões)
6	DURAÇÃO DOS SINTOMAS	Duram de segundos a horas	-Duração não bem definida -Podem ser progressivos (aumento gradual em tumores) ou súbitas (AVC)

Quais são os fatores desencadeantes das vertigens?

Existem fatores que podem desencadear crises de vertigem, entretanto, em alguns casos, esses episódios podem ser espontâneos. Vejamos os principais:

Tabela 4: fatores desencadeantes da vertigem

Fatores Desencadeantes		Correlações Clínicas
1	MUDANÇAS DE POSIÇÃO DA CABEÇA	-Podem desencadear crises de vertigem -Principalmente na VPPB
2	INFECÇÕES VIRAIS	Podem causar labirintite e neuronite vestibular
3	ESTRESSE EMOCIONAL	O estresse emocional pode desencadear crises de enxaqueca, que por sua vez podem cursar com vertigem associada
4	MUDANÇAS BRUSCAS NA PRESSAO NO OUVIDO	Traumas cranioencefálicos e acústicos (em decorrência de barulho muito intenso, como uma explosão) podem levar a fístulas perilinfáticas e vertigem
5	EPISÓDIOS ESPONTÂNEOS	Algumas doenças como AVC e esclerose múltipla podem ocorrer de forma espontânea, culminando em vertigem associada

É preciso solicitar exames complementares para o diagnóstico de Vertigem?

Depende. Se a história clínica e o exame físico não identificarem a presença das chamadas “características de alarme” (outros sinais e sintomas que poderiam alertar para a presença de vertigem central, vide tabela 3*), não é necessário solicitar exames complementares (tomografia de crânio, ressonância magnética, eletronistagmografia, audiometria, provas calóricas, punção lombar, exames de sangue, etc.).

Como se trata a vertigem?

• Existem basicamente dois tipos de tratamento: o farmacológico e o não farmacológico.
• O tratamento farmacológico envolve o uso de medicamentos. É dividido em tratamento da crise de vertigem (para interrompê-la) e profilático (para evitar que as crises de vertigem surjam ou, em caso de não preveni-las totalmente, que aconteçam com menor intensidade).
• O tratamento não farmacológico utiliza-se de outros métodos que não o uso de medicamentos. Em determinadas patologias, como a VPPB, o melhor tratamento consiste nas chamadas manobras de reposição canalicular, ou seja, na reabilitação vestibular (conjunto de manobras realizadas alterando-se a postura corporal e da cabeça objetivando o reposicionamento do otólito, um tipo de “cristal” que se desprende de uma estrutura do labirinto chamada de utrículo/sáculo e cai nos canais semicirculares, que também compõem o labirinto). Devem ser realizadas por profissionais experientes e com treinamento específico.
• Em alguns casos, pode ser necessária abordagem cirúrgica, como na fístula perilinfática.
• Por fim, destaca-se que a vertigem pode apresentar diversa causas, sendo comum na prática clínica a abordagem multidisciplinar, com vários profissionais (neurologistas, otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, neurocirurgiões, etc.).